Prípad z nemocnice v Orlovej, kedy po požití zmesi fenolu s gáfrom miesto glukózy, zomrela tehotná pacientka, nemusí byť ojedinelý. „Najčastejšie sú to pochybenie, ktoré majú nízku mieru rizika, a ktoré sú občas tiež odvrátené pacientom samotným. Medzi dvoma až troma percentami sa jedná o poškodenie pacienta,“ povedal pre Lidové noviny expert na kvalitu zdravotníctva a šéf lekárskej akreditačnej komisie David Marx.
LN: Ako časté sú prípady, kedy sa počas hospitalizácie v nemocnici stane, že je pacientovi podaný iný liek, ako ten, ktorý má dostať?
Je to druhý najčastejší prípad komplikácie počas hospitalizácie. Zahraničné štatistiky uvádzajú 12 – 18 percent prípadov, kedy dôjde k pochybeniu pri podávaní liekov. Najčastejšie sú to pochybenie, ktoré majú nízku mieru rizika, a ktoré sú občas odvrátené pacientom samotným. Napríklad, že upozorní, že neberie ružové pilulky, ale modré. Alebo to nie je tak nebezpečná zámena. Medzi dvoma až troma percentami sa jedná o poškodenie pacienta. Buď o také, ktoré vedie k zhoršeniu zdravotného stavu, alebo bohužiaľ niekedy aj poškodenie fatálne. Najčastejšie sa jedná o podaní chloridu draselného. Aj v Česku sme mali situáciu, kedy bol omylom mladej dievčine podaný chlorid draselný. Na následky jeho požití zomrela.
LN: Keď sa takýto prípad stane. Kde je chyba? Kto za to môže?
Väčšina týchto pochybení má systémovú chybu. Nie je to tak, že jeden jediný človek by bol vinníkom. Posudzuje sa do akej miery nemocnice majú zavedené všeobecné preventívne zabezpečenia. Napríklad také, že sa rizikové lieky skladujú inde ako tie bežné, že sú označené, alebo zamknuté. Aby sestra prípadne spomalila, keď ide taký liek vyzdvihnúť a znížila sa tak pravdepodobnosť zámeny. Že sa striktne dbá na to, aby sa lieky riadne a čitateľne predpisovali. Najlepšie samozrejme je, keď také lieky v nemocniciach nie sú a centralizujú sa v lekárňach.
LN: Aké lieky sa medzi sebou najčastejšie zamieňajú?
Najrizikovejší zámena je práve u chloridu draselného s inými injekčnými liekmi. Častejšie dochádza k zámene rovnakých liekov s iným obsahom účinnej látky. Napríklad u Brufenu, ktorý je dvesto gramový, štyristo gramový alebo šesťsto gramový. Tomu mi hovoríme, že sme dostali zadarmo upozornenia. Alebo ešte takzvané LASA lieky, ktoré majú podobné adjustácia a alebo podobne znejúce názvy. Snažíme sa teda spolupracovať aj s výrobcami, aby lieky farebne odlišovali.
LN: Pamätáte si nejaký prípad, ktorý sa u nás riešil súdne?
Tak napríklad prípad z pražskej Bulovky. Tam dokonca padol právoplatný rozsudok a sestra bola odsúdená na tri roky. V nemocnici sa dlhodobo liečila sedemnásťročná dievčina, ktoré sestra omylom podala práve chlorid draselný. Dievča zomrela na akútne zlyhanie srdca.
LN: Môže nastať prípad, kedy prídu „zle namiešané“ lieky z lekárne?
Určite, ale jedná sa o najmenej častý prípad zámeny. Ale aj v lekárni k tomuto samozrejme môže dôjsť.
